Activity Report SMOPP September 2016

10.-24. September 2016, Mongolei

Teilnehmer: Corinne Wyder (CW), Raoul Schmid (RS), Thomas Baumann (TB)
Kurse
Für die 3 Aimags Orchon, Darchan und Bulgan wurde in Erdenet ein Grundkurs durchgeführt. Gleichzeitig Ausrüstung dieser Aimag hospitals mit Gerätschaft. Screening inkl. Upload auf HipScreen sollte dort zeitnahe beginnen.Je 1 Grundkurs (Kursleitung CW) und 1 Refresherkurs (TB) wurden am MCH durchgeführt. Maternity 1 erhielt einen Crash-Refresherkurs, Schwergewicht Messtechnik (RS), nachdem diesbezüglich Mängel sichtbar waren.
Visiten Maternity Hospitals UB
Besuch Maternity 1-3 durch RS, vgl. separaten Bericht. 1 defektes Gerät A5 wird von Maternity 1 zurückgenommen, 1 A5Pro durch C5 ausgetauscht, weil bei Upload nicht alle Parameter übernommen werden können, was einen erheblichen Mehraufwand bedeuten würde. Damit die Teilnahme an HipScreen auch durch diese Klinik aufgenommen wird, kommt ein Vertrag zur Unterzeichnung, der von 5 Expertinnen unterschrieben wird. 1 Neonatologe (m) verweigert die Unterstützung. Das neu gelieferte Gerät kann gemäss Vereinbarung nach 1 Mt. zurückgenommen werden, wenn die Bedingungen inkl. Upload nicht eingehalten werden.
Die genannten 3 Geburtskliniken unterstehen administrativ und politisch nicht dem mongolischen Staat, sondern der Stadt UB. Auf Wunsch fand eine informelle Sitzung mit dem zuständigen Beamtenstab des Ulaanbaatar City Department of Health statt (Frau Khulan Tuvdendarjaa, Head; Frau Badamkhand Baasanjav, Verantwortliche für pediatric health; Herr Oktyabri Rentsen, Verantwortlicher für obstetric gynaecology and reproductive health). Unser Projekt stiess auf Interesse und es wurde uns Unterstützung im Rahmen der Möglichkeiten zugesagt.
Besuch Maternity ward MCH: hier wird das Screeningprogramm hauptsächlich durch die bereits pensionierte Dr. Dgannasaan durchgeführt. Bislang kein Upload. Tulgaa wird sich darum kümmern.
Outpatient Ward (Radiologie)
Dort untersuchen die Ärzte Tsoogii, Battulga und Soyloo die Hüftgelenke, zumeist auf Zuweisung im Rahmen von Kontrollen Typ B und schlechter. Offensichtlich ist die Qualität teilweise noch mangelhaft und v.a. die beiden Herren wollen nicht uploaden. Ebenfalls ist die Zusammenarbeit mit Bayalag/Suvdaa gefährdet seit dem Entzug der Erlaubnis der Durchführung von Tübinger-Behandlungen. Grund für diesen Schritt waren Fehlentscheide und der Verdacht auf missbräuchliche Verwendung der Therapie (Tübinger-Schienen sind in Privatkliniken aufgetaucht, es kursiert das Gerücht, dass für die Behandlungen oder Untersuchungen Geld geflossen sei). In einer ausführlichen Besprechung/Sitzung wurden die radiologischen Kollegen zum Verbleib im HipTeam und zur entsprechenden vorbehaltlosen Zusammenarbeit aufgerufen. Vorderhand unverändert Therapieentscheide in UB ausschliesslich durch Suvdaa/Bayalag. Supervision HipScreen der Outpatient Ward durch das Swiss Team, es wurde ein

eigenes Internet-Register geschaffen. Die Idee besteht, dass in der CH die Tutoren der Hüftsonokurse in dieses Supervisorenprogramm einbezogen werden. TB wird sich darum kümmern.Die Ärzte beklagen hohe Arbeitsbelastung, welche künftig ev. dadurch gelindert werden muss, indem die Maternity Hospitals die eigenen Typ B nachkontrollieren. Entsprechender Pilotversuch ev. an Hosp. 2 oder 3. Bei der Sitzung bei der Stadtverwaltung wurde einmal mehr klar, dass Hygienegründe vermutlich vorgeschoben sind: die Mütter dürfen nach dem Verlassen der Geburtsklinik nicht mehr in die Geburtsabteilungen, wo die Ultraschallgeräte stehen. Somit sei eine Nachkontrolle dort unmöglich… Allerdings wird dies logistisch von Klinik zu Klinik anders gehandhabt. Es scheint sich ein Gesinnungswandel einzustellen, sodass die Versorgung mit zweit Ultraschallgeräten pro Geburtklinik mittelfristig hoffentlich kein Thema mehr ist.
Zentrale Screeningstelle (Suvdaa)
Sie betreut weiterhin praktisch alle Behandlungsfälle in UB und wird als Expertin auf Zuweisung konsultiert. Sehr hoher Arbeitsanfall. Diesem soll begegnet werden, indem Suvdaa eine Assistentin erhält und Tulgaa in der praktischen Anwendung gefördert werden soll. T erhält von der SVUPP eine Bestätigung für die (bereits mehrfach durchlaufene) Kursausbildung.
Upload auf HipScreen war bislang nicht möglich – technische Gründe, unklar. Deshalb wird ein C5 zur Verfügung gestellt und installiert. Suvdaa führt seit Jahren individuell eine Datenbank aller Behandlungsfälle, so dass die Dokumentationen vorliegen.
Zentrale Koordination
Dr. Bayalag ist gesundheitlich etwas angeschlagen und beklagt ebenfalls zu hohe Arbeitsbelastung. Wenn wir sie richtig verstehen, stellt sie in Aussicht, ihr Pensum reduzieren zu müssen. Dies auch vor dem Hintergrund voraussichtlich tiefgreifender personeller Veränderungen am MCH im Zusammenhang mit der politischen Neuausrichtung (Erdrutschsieg der kommunistischen Partei bei der kürzlichen Wahl, praktisch alle Verantwortungsämter sollen neu besetzt werden – betrifft ev. auch Prof. Enkthur). Gemäss Besprechung soll dadurch SMOPP nicht gefährdet sein. Prof. Enkthur bittet uns, die kommenden Jahre durchzuhalten….
Dr. Tulgaa hat sich intensiv in SMOPP eingearbeitet und ist zur zentralen technischen Koordinationsstelle geworden. Er erhält zunehmend bessere Anerkennung und Unterstützung auch durch die Maternity Hospitals. Er soll als „coordination manager“ eigene businesscards erhalten.
Eine abschliessende Sitzung ergab eine „to do list“. Voraussichtlich im Juni 2017, ev. später im September nochmals, ist die nächste Reise eines CH-Teams in die Mongolei vorgesehen. Es verbleiben noch 5 Aimags, wo noch Knowledge und Geräte fehlen. Diese Lücke möchten wir in den kommenden 2 Jahren schliessen.
HipScreen
Bis zum Zeitpunkt unseres Aufenthaltes konnten 2016 über 37’000 Uploads festgehalten werden! Aus den Kliniken, wo dies zum Alltag geworden ist, sind keine Beschwerden eingegangen. In Anbetracht der Tatsache, dass MCH und Mat. 1 bislang nicht hochladen, gehen wir von einer landesweiten Screeningrate von >70% aus! Es scheint sich das Bewusstsein zu verbreiten, dass mit dem Internet-Tool eine einzigartige

Daten- und Bildersammlung für die Mongolei ergibt, sowie eine gute Möglichkeit die Qualität der Screener ständig zu verbessern bzw. zu erhalten. Es ist nach den heutigen Erfahrungen undenkbar, das Screeningprogramm ohne ein 4-Augenprinzip und damit ohne eine regelmässige Qualitätskontrolle fortzuführen! Dieser Aspekt ist auch in der politischen Diskussion nicht ohne Gewicht.
Präventive Therapie
Weiterhin findet die Anwendung von Tübinger-Schienen problem- und komplikationslos breite Akzeptanz. Leider mussten mehrere Dysplasien bei gescreenten Kindern konstatiert werden. Eine Häufung scheint sich aus Maternity 1 und outpatient ward zu ergeben. Leider sind die Fälle nicht nachvollziehbar, weil bislang kein Upload auf HipScreen stattgefunden hat. Diese Lücke soll mit aller Konsequenz geschlossen werden (s. dort)
Chirurgische Therapie
Nach Einschätzung von Prof. Enkthur hat sich die Situation gegenüber dem Trauma Center entspannt. Es ist zumindest anerkannt, dass die Frühtherapie durch das MCH durchgeführt werden soll.In Vorbereitung des 1-wöchigen Aufenthaltes von Harry Klima und Pascal Gerhard wurde am 12.9. eine Sprechstunde mit >20 Patienten durchgeführt. Weitere gemeinsame Sprechstunden fanden am 18.9. und in den Folgetagen statt. wobei diverse, teils schwere Hüftprobleme vorlagen. Ca. die Hälfte davon Destruktionen durch Infektionen. Die diesbezügliche Häufung ist ätiologisch unklar, viele der Patienten hatten jedoch in den ersten Lebensmonaten eine iv-Therapie mit teils abenteuerlicher Indikation (MM-Ikterus) erhalten. Wir wollen und werden diesem Thema resp. der entsprechenden Prävention vermehrt Aufmerksamkeit schenken. Für SMOPP ist die klare Abgrenzung zwischen DDH und anderen Hüftproblemen wichtig, da bezüglich Management und Prognose erheblich unterschiedlich!
Ansonsten vgl. separaten Rapport des Orthopäden-Teams.
SMOPP-Lagerungsschale, Zusammenarbeit mit Bayasgalant
Die in der Mongolei angefertigte Schale fand bislang noch keine Zustimmung, offenbar sei sie zu wenig „schön“. Es werden Verbesserungen definiert und mit Boogi (deutschsprachige Sozialarbeiterin von Bayasgalant) anlässlich der Konsultation der Patientin Misheel wegen Klumpfüssen besprochen. Information detailliert auch an Martina Zürcher von Bayasgalant per Mail (RS). Tulgaa wird sich gemeinsam mit Bayasgalant um die Herstellung kümmern.
Der Halterungsarm soll im Grundelement verlängert werden.Eine Zusammenarbeit im Bezug auf die Reinigung von Tübingerschienen wird nicht möglich sein (Widerstand Bayalag). Diese soll, künftig zuverlässiger, von der spitalinternen Wäscherei sichergestellt werden.Wir haben aber nochmals mit Nachdruck darauf hingewiesen, dass „saubere“ Hüftschienen ein Schlüssel für eine verbesserte Compliance sind. Nach wie vor haben wir einen zu hohen Drop out bei den Nachkontrollen der B Hüften. Oder aber die Kinder kommen zu spät zur Nachkontrolle, was die Prognose auch nicht verbessert. Ein Grund mehr, die Kontrollen der B-Hüften den Geburtskliniken zu überlassen.

Studien und geplante Aktivitäten
Bayalag plant mit Tulgaa eine in Englisch zu verfassende Prospektivstudie zum Einfluss des „traditional swaddlings“ auf die B Hüften. Wir konnten diesen Einfluss in unseren bisherigen Studien zwar vermuten, jedoch mit Zahlen weder belegen noch ausschliessen. Die Daten werden uns zur Bearbeitung zugesandt werden.
Ein besonders interessanter Fall aus der Follow-up Studie wird mit Hilfe der Polizei gesucht und nochmals radiologisch kontrolliert.Bayalag und Tulgaa werden die Daten seit dem Beginn des Screenings in der Mongolei zusammenstellen. Das heisst: Anzahl gescreenter respektive therapierter Kinder, und das therapeutische Outcome im Jahresvergleich. Die mit einem weltweit wohl einzigartigen Zahlenmaterial erzielten Ergebnisse sollen helfen, den Erfolg des SMOPP Konzeptes weiter zu untermauern.
Das neue Hüfttypenschema nach Schmid/Baumann wurde überarbeitet und weiter verbessert. Es hat sich im Alltag als äusserst einfach, plausibel und anwenderfreundlich erwiesen. Die Ausbildung hat dadurch eine Optimierung erfahren, da die Theorie einfacher und damit das Verständnis besser und so auch die Umsetzung optimiert werden kann.
Tulgaa hat ein Gerät entwickelt, das mit einem Temperatur-Fühler Alarm gibt , wenn die Tübingerschiene nicht getragen wird. ZZ ist das Gerät noch etwas klobig, nicht zuletzt deshalb, weil die Batterie relativ gross ist. Der Entwickler will das Teil optimieren. Bayalag wurde aufgefordert die Erkenntnisse des mongolischen Hüftprogramms auch an Konferenzen im asiatischen Raum zu verbreiten, so wie wir dies im Herbst in Leipzig (Euroson/Dreiländertreffen) und Genf (EAPS) tun werden (spread the news).